24/7 bereikbaar
(085)-0160470

Intakeformulier

Het kan prettig zijn om al voor een overlijden een aantal zaken vast te leggen of wensen door te geven in verband met een uitvaart. Op onderstaand intakeformulier kunt u geheel vrijblijvend de gegevens van de betreffende persoon en aanvullende opmerkingen achterlaten. Kosten Uitvaart zal deze informatie vertrouwelijk behandelen en beschouwt dit formulier niet als opdracht.
Mocht er sprake zijn van een overlijden hebben wij, pas nadat daar de opdracht toe gegeven is, de gegevens die nodig zijn om de formaliteiten voor een uitvaart te regelen. Zo kunt u of uw nabestaande zich, op een moment dat emoties vaak de overhand hebben, richten op persoonlijke zaken.

Gegevens om wie het gaat

Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:

Indien van toepassing:

Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:

Opdrachtgever:

Relatie tot de overledene:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig